지난 1년간 병의원 진료나 입원 치료를 받으면서 의료비 지출이 컸던 분들이라면 국민건강보험공단의 본인부담상한제 정산 결과를 주의 깊게 살펴보실 필요가 있습니다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 1년간의 진료 건에 대해 개인별 본인부담상한액을 최종 확정하고, 초과 의료비에 대한 지급 절차를 진행하고 있습니다.
이번 정산은 2025년에 개인이 부담한 건강보험 적용 의료비를 바탕으로 계산되어 2026년 8월 31일부터 대상자 안내문 발송과 함께 지급 신청이 이루어지고 있습니다. 본인에게 환급 대상 안내가 도착했는지, 모바일 앱 '건강보험25시'나 공식 웹사이트를 통해 어떻게 본인 명의 계좌로 지급받을 수 있는지 단계별 핵심 사실을 확인해 보겠습니다.
본인부담상한제 기본 개념과 2025년 의료비 정산 배경
본인부담상한제는 1년간 환자가 지출한 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 소득 분위에 따라 정해진 상한금액을 넘는 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자와 피부양자에게 돌려주는 복지 제도입니다. 고액 진료비로 인한 가계의 과도한 경제적 부담을 덜어주기 위한 목적을 지니고 있습니다.
본인부담상한제는 건강보험이 적용된 의료비 중 환자 본인이 부담한 금액을 기준으로 합니다. 비급여와 선별급여 등 제외 항목이 있으므로 영수증의 전체 결제액을 그대로 환급 대상 금액으로 생각하면 안 됩니다.
안내문 발송 순서와 전자문서 확인 방법
국민건강보험공단은 본인부담상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 국민에게 안내문을 순차적으로 발송하고 있습니다. 수령 편의성을 높이고 신속한 확인을 돕기 위해 전자문서 우선 발송 방식이 적용됩니다.
- 1단계 전자문서 발송: 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순으로 개인 스마트폰을 통해 모바일 전자문서가 순차 발송됩니다.
- 2단계 우편 안내문 발송: 전자문서를 이용하지 않거나 모바일 전자문서를 열람하지 않은 대상자에게는 종이 신청서가 포함된 우편 안내문이 주소지로 발송됩니다.
따라서 평소 스마트폰으로 행정 전자문서 알림을 수신하고 계신다면 네이버 알림함, PASS 앱, 카카오톡 알림톡을 먼저 점검해 보시는 것이 좋습니다. 전자문서를 확인하지 못하더라도 종이 우편으로 동일한 안내가 전달되므로 수령 여부를 점검해 보세요. 안내가 없거나 대상 여부가 불분명하면 공단에 확인하는 것이 좋습니다.
건강보험25시 및 공단 공식 채널별 신청 방법
안내문을 수령하였거나 본인이 지급 대상자로 확인된 경우, 공단에서 지원하는 공식 비대면 및 대면 창구를 통해 지급을 신청할 수 있습니다. 2026년 공식 지급 안내에 제시된 모바일 앱은 '건강보험25시'입니다.
환급금 지급 신청이 가능한 공식 채널은 다음과 같습니다.
- 모바일 앱: 스마트폰에 설치된 '건강보험25시' 앱을 통해 본인 확인을 거친 후 신청할 수 있습니다.
- 공단 누리집: PC나 모바일 브라우저로 국민건강보험공단 누리집에 접속하여 신청을 접수할 수 있습니다.
- 전화 문의 및 접수: 공단 대표 고객센터(☎ 1577-1000)를 통해 본인 확인 절차를 진행하고 유선 접수를 진행할 수 있습니다.
- 기타 접수처: 관할 공단 지사 방문 접수, 우편 접수, 팩스 전송을 통해서도 신청서를 제출할 수 있습니다.
초과금은 진료를 받은 환자 본인 명의의 금융 계좌로 지급받는 것이 기본 원칙입니다. 따라서 신청 단계에서 입력하는 계좌번호가 수진자 본인 명의의 계좌가 맞는지 꼼꼼하게 대조하시기 바랍니다.
지급동의계좌 등록 혜택과 체납 공제 유의사항
본인부담상한액 초과금 정산 시 매년 안내문을 기다려 일일이 신청하는 번거로움을 줄이려면 '지급동의계좌' 제도를 적극적으로 활용하시는 것이 편리합니다.
초과금 신청서를 제출할 때 양식 내에 위치한 '지급동의계좌' 신청 항목에 체크하여 공단에 등록하면, 앞으로 초과금이 발생할 때마다 별도의 추가 신청 절차를 거치지 않고 등록된 계좌로 자동 입금됩니다. 아직 초과금이 발생하지 않은 분들도 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 명의 계좌를 사전 등록해 둘 수 있습니다. 공식 발표는 지급동의계좌 등록자를 대상으로 별도 신청 없이 순차 지급할 예정이라고 안내했습니다. 본인의 입금 여부는 계좌와 공단 안내를 직접 확인하세요.
2026년 9월 30일 확인한 보도자료에는 10월 8일 시행 예정인 체납액 공제 규정도 안내돼 있습니다. 안내된 시행일 이후에는 「국민건강보험법」 제44조 제3항에 따라, 공단이 본인부담상한액 초과금을 지급할 때 가입자의 건강보험료 또는 법에 따른 징수금이 체납되어 있다면 해당 체납액을 우선 공제한 후 잔여 금액을 지급할 수 있습니다. 체납 중인 건강보험료가 있다면 실제 입금액에 차이가 발생할 수 있으므로 공제 내역을 미리 확인하시기 바랍니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 신청하면 누구나 같은 금액을 받나요? A. 아닙니다. 개인별 상한금액과 대상 의료비를 기준으로 계산합니다. 먼저 본인이 지급 대상인지와 안내된 금액을 확인하세요.
Q2. 스마트폰 전자문서 알림을 제때 확인하지 못했는데 환급금을 놓치게 되나요?
A. 걱정하지 않으셔도 됩니다. 공단은 네이버, KT PASS, 카카오톡 순으로 발송된 전자문서를 열람하지 않거나 이용하지 않는 대상자에게 신청서 서식이 포함된 종이 안내문을 우편으로 안내합니다. 우편물을 수령하신 뒤 국민건강보험공단 누리집이나 '건강보험25시' 모바일 앱, 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 명의 계좌로 신청 내용을 확인하실 수 있습니다. 본인별 지급 여부와 금액은 공단 안내를 기준으로 확인하세요.
참고자료 출처:
- 대한민국 정책브리핑 보도자료(2025년 개인별 본인부담상한액 확정 및 초과금 지급 절차)
- 국민건강보험공단 공식 누리집
